Председатель Комитета здравоохранения города Нягань, кандидат медицинских наук

С точки зрения институционального подхода, социальные отношения организуются и упорядочиваются через систему социальных правил и норм. правила, отражающие суть социальных отношений, порядок установления взаимосвязей между субъектами в целях придания им устойчивости, а также соответствующие им организационные структуры и органы контроля, определяются как совокупность общественных институтов.

Несмотря на определенную обособленность и устойчивость, любой общественный институт находится в тесной связи с другими институтами, в том числе и экономической сферы (заработной платой, налогами и т.д.). Эта закономерность отражает неразрывную связь между экономической и социальной жизнью общества. Несогласованность развития институтов, их несоответствие меняющемуся общественному устройству (социальная дисфункция), асимметрия в развитии – главная причина их реформирования. Система здравоохранения является общественным институтом, поэтому ее развитие должно ориентироваться не только на целевые показатели здоровья, но также учитывать и общие ценности, следовать универсальным принципам. здравоохранение современной России до настоящего времени сохранило черты, присущие ему в 60-70 годах прошлого века. Изменившееся общественное устройство настоятельно потребовало совершенствования системы здравоохранения для скорейшего улучшения показателей здоровья населения. Начавшийся процесс реформирования здравоохранения не обошел и Нягань – пятый по величине город в Ханты-Мансийском автономном округе и самый крупный на левом берегу Оби (здесь проживает более 60 тысяч человек).

Сегодня Нягань – один из лидеров Югры по ряду показателей: динамичности развития инфраструктуры, темпам жилищного строительства, открытию новых производств и демографическому росту. Все это превращает город в перспективную инвестиционную площадку Югры и западной Сибири. здравоохранение города в течение последних 20 лет развивалось в крайне стесненных условиях. лечебные подразделения были размещены в разбросанных по всему городу зданиях (всего 27), половина из них – барачного типа. И лишь в 1991 году появилось одно типовое здание – здание детской поликлиники. Организационная структура также типична для небольших северных городов – по принципу «один город – одна больница». До 2004 года медицинскую помощь жителям предоставляли Няганская городская больница и стоматологическая поликлиника.


Функции органа управления здравоохранением выполняла Няганская городская больница. Мощное развитие здравоохранение города получило в 2004 году, когда после десятилетнего периода строительства было сдано в эксплуатацию новое здание больницы площадью почти 30 тыс. кв. м. В здании разместились почти все стационарные подразделения. На начало 2005 года ММУ НГБ располагало 520 местами круглосуточного пребывания. Обеспеченность врачебными кадрами на 10000 населения в Нягани составляла – 41,5 (в то время как по автономному округу в целом – 43,7), обеспеченность средним медперсоналом – 119,8 (автономный округ – 124,8).

В 2005 году, в соответствии с изменившимся законодательством в сфере разграничения полномочий между уровнями власти, по инициативе Главы города А.В. Рыженкова начинается реорганизация системы здравоохранения города. Из структуры Няганской городской больницы выделяются подразделения, ответственность за деятельность которых возложена на муниципалитет. Отделения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях, медицинскую помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, а также скорую медицинскую помощь», наделяются статусом самостоятельных учреждений здравоохранения. Няганская городская больница, сохранив в своем составе только стационарные подразделения, с 1 января 2006 становится государственным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и ереименовывается в Няганскую окружную больницу.

Таким образом, услуги в сфере здравоохранения на территории муниципального образования стали оказывать: Няганская окружная больница (440 коек) - учреждение, оказывающее специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь населению города и левобережья Оби, муниципальные медицинские учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь населению города. Кроме того, в городе функционируют частные медицинские ор-ганизации – частные стоматологические кабинеты и аптеки (6 аптек, 10 аптечных пунктов). Для управления здравоохранением городского округа в феврале 2005 года создан Департамент здравоохранения администрации города. В 2005 году, при планировании реорганизации, были оценены сильные и слабые стороны, потенциальные возможности и угрозы новой системы устройства здравоохранения города, также была осуществлена попытка дать ответы на возникающие вопросы.
Эти оценки тем более интересны сейчас, спустя 2,5 года работы.

Потенциальные внутренние сильные стороны:
1. Привнесение элементов конкурентной среды. Планируемые к открытию дневные стационары в Поликлинике №1, Детской городской поликлинике, женской консультации будут стремиться к предоставлению максимально полного курса амбулаторного лечения, без направления больного в стационар, что позволит повысить до-ходы от выплат по системе ОМС. При этом пациенту должен быть предложен качественный продукт (адекватные условия, удобный график, хорошие лекарства, квалифицированный доброжелательный персонал и т.д.), т.к. стационарные отделения также будут стремиться заполнить существующие койки и предлагать свои услуги. Такая «борьба за пациента», в конечном итоге, приведет к повышению качества оказания медицинской помощи и будет, несомненно, в интересах больного.

Разделение поликлиник и стационара должно привести:
– К повышению качества медицинской помощи и удовлетворенности пациентов;
– К более рациональному использованию коек дневного стационара и дорогостоящей круглосуточной койки.

2. лучшая управляемость (меньше штат, проще структура – быстрое реагирование на возникающие проблемы и запросы пациентов).

3. Повышение заработков персонала вследствие более интенсивной работы в системе ОМС.

4. Персонал имеет возможность выбора места работы (более интересная работа, не сложились отношения и т.д.) – появляется, пусть небольшой, но «рынок труда» в здравоохранении города.

5. Новый импульс в развитии благодаря приходу к руководству руководителей, нацеленных на успех.

Потенциальные внутренние слабые стороны:
1. Снижение доходов стационара в системе ОМС, так как поликлиники почти не имеют накладных расходов (лекарства, расходные материалы, дорогостоящая аппаратура и т.д.). Кроме того, стационар имеет значительную долю высокотехнологичных дорогостоящих медицинских услуг, не входящих в систему ОМС.

2. Проблема заполнения коек нового здания.
В последние годы стационарным отделениям удавалось заполнять койки, пролечивать большее количество больных, снижать длительность госпитализации. Однако охват населения стационарной помощью вырос почти в 1,5 раза, превысив и норматив, и окружные показатели. Можно заключить, что заполняемость коек стационара достигается путем избыточной госпитализации. Часть госпитализируемых может быть вылечена в условиях дневного стационара, что соответствует последним направлениям в развитии здравоохранения РФ.

Решение данной проблемы возможно в нескольких направлениях:

• реорганизация существующих отделений для оказания помощи жителям всего левобережья в статусе окружных или межрайонных центров;
• передача всей больницы в собственность автономного округа для ее развития как медицинского центра для левобережья. Это направление всегда поддерживалось руководством больницы и неоднократно доводилось до Департамента здравоохранения автономного округа;
• развитие новых видов помощи (например, диализный центр для левобережья или центр неоперативной кардиохирургии и т.д.);
• привлечение больных по линии ДМС (хорошая технологическая оснащенность, высокий комфорт стационара).

3. Собственное видение проблем здравоохранения и путей их решения вновь назначенными главными врачами - почва для рассогласования действий и нарушения преемственности.

Проблему планируется решить через создание органа управления – Департамента здравоохранения Администрации города для централизованного руководства здравоохранением городского округа как в части финансирования (главный распорядитель средств бюджета), так и в части организации оказания медицинской помощи. При Департаменте для коллегиального управления планируется создать Медицинский совет, Совет внештатных главных специалистов и т.д.

4. Недостаточная диагностическая база каждого из вновь образованных подразделений.

Данное опасение достаточно условно, так как элементарная диагностическая база - лаборатория (клинические и основные биохимические показатели), аппараты УЗИ, функциональная диагностика сейчас уже есть и дооснащение не потребует больших средств. Дорогостоящее оборудование сосредоточено на базе ММУ НГБ (что соответствует общей в здравоохранении тенденции централизации дорогостоящих видов обследования и лечения по типу Диагностических центров) и будет, как и сейчас, доступно амбулаторным больным, кроме того, это позволит ММУ НГБ дополнительно заработать на проведении обследований у амбулаторных больных в системе ОМС.

5. Недостаточная теоретическая подготовка и отсутствие организаторских навыков у вновь назначенных руководителей, недостаток организаторов здравоохранения в городе.

Решение проблемы - только постоянное самообучение и повышение квалификации специалистов и руководителей, в том числе, на сертификационных курсах по организации здравоохранения. К руководству новыми ЛПУ приходят люди, которые участвуют в управлении здравоохранением города на протяжении многих лет в качестве заведующих отделениями.

6. Неизбежное расширение штатов и, соответственно, повышение финансовых затрат муниципалитета. Является, по–видимому, неизбежной платой за любые преобразования, но будет тщательно отслежена.

7. Недостаток «узких» специалистов для функционирования всех ЛПУ.

Можно отметить следующее: Поликлиника №2 предназначена только для медосмотров и функционирует автономно. Перинатальный центр (родильное отделение) консультации «узких» специалистов всегда проводил по заявкам. Детская поликлиника и Поликлиника №1 имеют достаточное количество «узких» специалистов, причем физических лиц, не перекрывающих штаты стационарных отделений (пульмонолог стационара, пульмонолог Поликлиники №1, пульмонолог Детской поликлиники – 3 физических лица).

8. Недовольство медицинского персонала – «сопротивление переменам». Планируется детальное разъяснение персоналу сути проводимой реорганизации.

9. Нарушение преемственности поликлиник и стационара.
Данное опасение весьма условно, так как в городе всего одна детская, одна взрослая поликлиники и один стационар.



Потенциальные внешние возможности:
1. Возможность стационарным отделениям оказывать широкий спектр медицинских услуг населению ХМАО в статусе межрайонных или окружных центров с соответствующей финансовой поддержкой округа.

2. Возможность работы стационара в системе ДМС или платных услуг.

3. Возможность организации в стационаре Консультативной поликлиники, где больных будут осматривать заведующие и самые высококвалифицированные врачи стационара, в том числе, на платной основе.

 Потенциальные внешние угрозы:
1. Негативная реакция Департамента здравоохранения ХМАО - Югры на планируемые преобразования (первый опыт в округе).

2. Возможные трудности с получением лицензий на вновь образованные учреждения, связанные с требованиями надзорных органов.

3. Рост затрат муниципального бюджета в связи с увеличением штатов.

Таким образом, к 2006 году в Нягани была создана стройная система здравоохранения, отличительной чертой которой явилось четкое разграничение полномочий. за организацию оказания первичной медицинской помощи отвечает Департамент (с января 2007 – Комитет) здравоохранения администрации го-рода и 6 муниципальных медицинских учреждений, за оказание специализированной и развитие высокотехнологичной помощи - Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Няганская окружная больница».

Ретроспективный анализ, проведенный в сентябре 2007 года, показал, что практически все потенциальные возможности были реализованы, потенциальные слабые стороны, в основном, преодолены, а угрозы нивелированы.
Новый импульс к развитию система здравоохранение города получила с началом реализации Приоритетного национального проекта «здоровье» в 2006 году. Структура национального проекта с разделением на приоритеты по развитию первичной помощи и развитию высокотехнологичной помощи как нельзя лучше соответствовала новой системе организации здравоохранения города.
В 2006-2007 годах активно развиваются муниципальные учреждения здравоохранения: открыто 7 новых отделений и здравпункт, закуплено новое оборудование и машины скорой помощи более чем на 35 млн. руб., внедрено более 30 новых технологий обследования и лечения, обучено более 46 врачей (в том числе на циклах организаторов здравоохранения и врачей общей практики), дополнительной диспансеризацией охвачено более 8 тысяч человек, прививками - более 20 тысяч.

В практику работы учреждений введены регулярные анкетирования для изучения мнения пациентов, в средствах массовой информации размещены более 500 статей и сообщений медицинской направленности. Работе по улучшению качества оказываемой медицинской помощи придан системный характер – разработана и представлена на обсуждение руководству города Концепция развития здравоохранения города на 2008-2010 и последующие годы.

Няганская окружная больница вышла на новые рубежи. Благодаря внедрению новых технологий обследования и лечения, количество пациентов, выезжающих за пределы города для получения высококвалифицированной медицинской помощи, за последние 3 года сократилось в 5 раз!

Несомненно, что реорганизация системы здравоохранения города не решила всех проблем – не хватает новых современных зданий, есть проблемы с укомплектованностью кадрами, требуются новое современное оборудование, современные информационные и управленческие технологии, нуждается в усовершенствовании сама система организации оказания первичной помощи. Но, тем не менее, сегодня можно с уверенность сказать, что проведенные изменения оказались созвучны общим направлениям реформирования здравоохранения страны и позволили сделать важные шаги, направленные на улучшение качества оказания медицинской помощи и повышение удовлетворенности пациентов